原标题:糊涂处方:一个患者,3 名医生竟开出 10 种药物

糖尿病足患者如何正确使用抗菌药物?作者用一个病例与我们分享她的用药方法,现整理如下:

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丁香园站友 @石头与剪刀分享病例:

病例介绍

输液安全问题是临床医疗工作中的一个关键环节,而在影响输液安全的诸多因素中,静脉输液药物的合理配伍又是其中的核心问题之一。

男性患者,40 岁,4 月 7 日晚上 10
点左右因「右下腹疼痛一小时」我院急诊科就诊。当时全腹 B
超未见异常,血常规白细胞 13.4×10^9/L,中性比
81.7%,余正常,其他铺助检查未做。

我院患者:某某,性别:女,年龄:43 岁

临床中又以细菌感染最为多见,因此抗菌药物也就成为了临床最为广泛应用的药物之一。头孢菌素类药物具有抗菌谱较广、副作用较少、抗菌作用较强等优点,越来越受到临床医生的青睐。

该患者先后经历了 3
位医生的诊断和治疗,用到了 7 种抗菌药物,共 10
种药物是否合理?让我们来一看究竟。

半月前走路摩擦导致双足大拇指出现水泡,后水泡塌陷,当时未重视,也未给予任何处理。1
周后,水泡出现破溃,仍未重视,几天后,患者出现发热,最高温度达
39.5℃。在当地医院行抗感染治疗:克林霉素,局部换药。但左足未明显好转,并出现流脓血水,局部组织坏死。到我院查空腹血糖
20.84 mmol/L。诊断为「2 型糖尿病足并感染」。

临床上,头孢类抗生素药物常与其他药物联合静脉点滴,有时同瓶配伍,有时接瓶输注,药物配伍情况复杂,而且本类药物的配伍禁忌甚多。此类药物均有β-内酰胺环,
因而都具β-内酰胺环不稳定的特性,其水溶液不稳定。

首诊医生甲:依诺沙星盐水配?甲硝唑 0.5 g qd?

检验结果

01 配伍禁忌问题易引发医患纠纷!

值班医生甲拟「腹痛待查,阑尾炎?」开具处方:

一般细菌培养及鉴定药敏:

笔者在浏览某论坛发现这样一个讨论@辛老师在临床遇见头孢输奥硝唑变红色,8位家属在医院大闹,其跟踪调查研究了6年。可见临床头孢菌素类药物配伍禁忌问题极易引发医患纠纷。

(1)NS 100 mL+葡萄糖依诺沙星 0.2 静滴
bid ;

检测细菌结果:肺炎克雷伯氏菌

某论坛帖子讨论截图

(2)0.5% 甲硝唑 100 mL 静滴;

敏感药物:阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、复方新诺明、氨曲南、四环素、氯霉素。

其发现认为头孢曲松接输奥硝唑是否会产生影响,关键在于输液的pH不可控制,输液瓶间存在pH差异。他跟踪6年,收集了65篇研究文献,一半支持可以配伍,另一半结果显示存在配伍禁忌。一半支持可以配伍的研究报告,全是药学人员研究的。他们的研究条件,仅仅限定在实验条件下葡萄糖输液个体样本条件,代替不了临床千万瓶实际样本。

(3)5% GS 250 mL +红花注射液 20 mL
静滴;

耐药药物:氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢曲松、哌拉西林。

02 “不安定”的头孢类抗生素

(4)硫酸四氢帕马丁注射液 90 mg
肌注。

中介药物:头孢他啶、头孢吡肟、替卡西林/克拉维酸。

目前已经出现5代头孢类抗生素。由于种类繁多,因此临床使用时较多与其他药物配伍,配伍禁忌也较多。笔者在查阅大量文献后现总结如下:

右下腹痛的病因非常多,鉴别诊断往往是比较困难的,本文暂且不论。

用药情况

① 与氟喹诺酮类的配伍禁忌

考虑到急性阑尾炎是腹痛最常见病因,我们暂且认为诊断是正确的,让我们来看看用药的问题。

入院第一天

经临床报道,头孢类与沙星类联合应用,易出现物理反应,滴液中可见持续时间较长的混浊现象,药液之间实验物理性混合也有这种现象。临床报道除涉及以上提到的左氧氟沙星和依诺沙星外,还涉及到环丙沙星、氟罗沙星、洛美沙星、诺氟沙星及加替沙星等[1]。

阑尾炎的常见病因是感染,病原体以肠道杆菌、厌氧菌、肠球菌等为主。因此,在经验性抗感染治疗时,应选择针对这些菌群的抗菌药物。

注射用哌拉西林钠他唑巴坦 4.5 g? 静脉注射q12 h;

② 与奥美拉唑钠的配伍禁忌

  • 依诺沙星:喹诺酮类广谱抗菌药物,对需氧革兰阴性杆菌具有较高的抗菌活性,对不耐甲氧西林的葡萄球菌、粪肠球菌具有中等的抗菌活性,可涵盖急性阑尾炎的大部分致病菌。然而,依诺沙星对厌氧菌的抗菌活性较差,不能覆盖。
  • 甲硝唑:最常用的抗厌氧菌药物。

硫酸庆大霉素注射液 160 mg 外敷 ?qd;

头孢匹胺钠与抑酸剂注射用奥美拉唑钠联合应用时,两组液体分别静滴,在更换药品时,点滴管内即出现白色混浊的沉淀物,若两者联用之时用溶剂进行冲管,则不会出现混浊[2]。

因此,选择依诺沙星联合甲硝唑治疗,可覆盖急性阑尾炎的绝大部分致病菌,选择是合理的。可是……

盐酸消旋山莨菪碱注射液 10 mg 外敷 ?qd;

③ 与氨基糖苷类抗生素的配伍禁忌

1. 依诺沙星盐水配?

入院第二天

阿米卡星与头孢分别静脉滴注,在30s之内,发现输液器内出现微白色混浊液体,液体不向下滴,考虑为药物配伍反应,立即停止输液,严密观察患者病情变化,未发现患者有不适反应[3]。

从用法用量看,依诺沙星的血浆清除半衰期约
3~6 h,推荐每日 2
次给药,剂量选择也为常规用量,这些并无不妥。然而,依诺沙星在 pH 值 7
以上时可发生结晶,因此,临床应用要求使用葡萄糖注射液配制(正确用法:将本品用
5% GS 溶解后,再加入到 100 mL 5% GS 中,并且需要避光输注)。

注射用哌拉西林钠他唑巴坦 1 瓶 外敷 ?qd;

③ 与氨溴索的配伍禁忌

也正是因为这个原因,使用依诺沙星时需嘱咐患者多饮水,保持
24 小时尿量在 1200 mL 以上,以免发生结晶尿。本方案用 100 mL
的盐水配明显是不合理的,配置时即有可能发生结晶析出的现象。

看了医嘱后产生了疑惑:入院第一天注射用哌拉西林钠他唑巴坦是静脉滴注,其余药物:硫酸庆大霉素注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液及注射用哌拉西林钠他唑巴坦局部外用,这些局部外用的药物合理吗?

将头孢注射液与盐酸氨溴索粉剂配制的注射液混合,即变成白色浑浊液。先静滴头孢匹胺钠后,更换盐酸氨溴索溶液输注,即发现输液管内有白色浑浊物,更换输液管之后,继续输注氨溴索溶液,则无浑浊沉淀现象[4]。

2. 甲硝唑 0.5 g qd?

笔者查阅大量的书籍及文献得出的最终结论为:这些药物局部使用不合理。

④ 与维生素B6的配伍禁忌

甲硝唑用于抗厌氧菌时,静脉给药首次剂量为
15 mg/kg,男性以 70 kg 计,约需 1 g;维持剂量 7.5 mg/kg,约需 0.5
g;根据药代动力学特点,推荐 q6 h 或 q8 h 给药。本方案中,甲硝唑用量为
0.5 g qd,明显不妥,无法发挥其应有的疗效。

依据一:

临床报道用注射用头孢匹胺静脉滴注治疗心肺感染患者,之后将维生素 B6注射液
100 mg
加入输液管壶,输液器内立刻出现白色浑浊。立即停止输液,更换输液器,患者未发生不良反应[5]。

3. 止痛不选非甾体类抗炎药?

《2015
抗菌药物指导原则》规定:某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种局部用药,青霉素、头孢菌素类交易产生过敏反应的药物不可局部应用。

03 头孢联合用药禁忌

硫酸四氢帕马丁注射液(颅痛定,罗通定)
,临床适于因疼痛而失眠的病人以及用于胃溃疡及十二指肠溃疡的疼痛、月经痛、分娩后宫缩痛、紧张性失眠、痉挛性咳嗽等。

依据二:

头孢类抗生素如果采取联合用药时又发现如下联用禁忌[6]:

患者疼痛程度如何?病史中没有具体信息,选用本品是否合理不好判断。但通常来讲,急腹症止痛时,非甾体类抗炎药为首选,也可选用阿片类。

《内分泌代谢病学》第三版中写到:
在处理溃疡时,局部应用生理盐水清洁,避免用其他消毒药物,如雷氟诺尔等。厌氧菌感染可以局部使用过氧化氢溶液,然后用生理盐水清洗,严重葡萄球菌感染时,可以局部短期使用碘伏直到出现肉芽组织生长。但是局部庆大霉素等抗生素和
654-2 治疗缺乏有效的循证学依据。

①呋塞米与头孢噻啶或头孢噻吩钠等头孢类联用时增加肾中毒的可能性。

4. 滥用红花注射液

依据三:

②氨基糖苷类抗生素与头孢菌素类联用可起协同作用,两抗菌谱的菌种覆盖面最广泛。但氨基糖苷类抗生素以原药的形式从肾脏排出,与头孢类联合应用肾毒性也会加重,故肾功能不良者慎用或不用。

如果说使用颅痛定尚可辩解,那红花注射液则完全是滥用。查阅说明书可知,红花的作用主要为活血化瘀,用于闭塞性脑血管病、冠心病、脉管炎等,该患者明显没有用药指征。

注射用哌拉西林钠他唑巴坦说明书中「用法用量」:为静脉滴注;

③非甾体抗炎药增加消化系统出血的危险性,尤其是阿司匹林、二氟尼柳或其他水杨酸制剂,与头孢类抗生素联合应用时。机制是由于血小板的累加抑制作用。

如果以上的错误(除红花注射液外)均是由用药知识不足所致,尚可原谅。那下边发生的事情,还真是不该!

庆大霉素说明书中「用法用量」:肌内注射、稀释后静脉滴注或者鞘内及脑室内给药;

④头孢菌素类抗生素可使乙醇氧化被抑制,发生双硫醒样反应。

复诊医生乙:更换所有药物?静脉给药山莨菪碱?

盐酸消旋山莨菪碱注射液说明书中「用法用量」:为肌内注射或者静脉滴注;

⑤林可霉素与头孢菌素类都针对革兰阳性菌主要作用,因此不联合应用,有拮抗作用。

4 月 8
日(D2),患者仍腹痛,但症状较昨夜减轻,无发热。再来诊时是另一个医生乙,仍诊断阑尾炎。开具处方:

三种药物说明书中均为提及到局部用药。

国家药品不良反应监测中心头孢类抗生素不良反应报告结果,令人深为此类药物担忧。抗感染药不良反应报告病例数约占总体药品不良反应报告总量的50%以上,而头孢类的头孢曲松钠的严重病例报告数量、不良事件报告总数量又在抗生素的不良反应中占较高比例。

(1)NS 100 mL +头孢曲松钠 2.0 静滴
皮试;

那么如何正确应用抗菌药物呢?

04 临床反思:头孢类抗生素的使用应该注意什么?

(2)5% GS 250 mL +山莨菪碱 10 mg
+丁胺卡那 0.6 g 静滴;

在血糖监测的基础上胰岛素强化治疗,可采用三联抗生素治疗:静脉用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物和克林霉素等。待细菌培养结果出来后,根据药物敏感性试验选择合适的抗菌药物。

临床上药液配制,静脉滴注给药以及媒介液选择时,药物的相互作用随着环境,温度,配伍的数量增加而化学变化的多样性与复杂性也随之增加。为了避免出现类似文章开头发生的案例,在临床上为了防止头孢类抗生素的使用时出现不安全因素应做到如下几点:

(3)0.25% 奥硝唑氯化钠 100 mL 静滴
bid。

表浅的感染采取口服广谱抗生素:头孢霉素或者克林霉素,但是不应单独使用头孢霉素或者喹诺酮类药物,因为这些药物的抗菌谱并不包括厌氧菌和一些其他的革兰阳性细菌。


熟记各种药物的配伍禁忌,学习常用药物和新型药物的化学性质,开始输液前仔细核对药物信息,出现疑问时及时查阅药物说明书或询问相关医务人员,合理调整各种药物的输注顺序,不得在一个输液器中同时输入具有配伍禁忌的药物。

1. 更换首诊医生的所有药物

深部的感染首先静脉给药,以后再口服维持用药数周。


禁止使用同一注射器抽取多种药物,每抽取一种药物应更换一个注射器,将药液进行更换时,对两种药液的理化反应进行观察,将输液瓶更换时,应先将滴管内的液平面调节好,将管内空气放尽,避免两种药物混合。

复诊医生更换了首诊医生的所有药物。首先来看抗菌药物,更换抗菌药物一般只在两种情况下:

抗菌药物的不合理使用导致细菌的耐药率越来越高,我相信通过医务工作者的不断努力,抗菌药物使用越来越规范,耐药率会越来越低。

③ 应密切关注输液状态,询问患者是否有不适反应,观察输注液体是否发生异常。

(1)从理论上讲前次选择不合理;(2)前次选择合理,但临床疗效不佳。


输液前将药物名称和作用向患者详细说明,提前解释输液期间可能发生的不良反应,告知常见药物配伍变化,嘱咐患者及其家属发现异常情况时要及时上报医护人员。

对于第一点,前文已分析,明显不是。对于第二点,患者复诊时症状已经减轻,无发热;退一步讲,即使患者症状改善不明显,首选的抗菌药物才用了
1 天,并不足以对其疗效作出评价(至少需要 3 天)。

临床建议:头孢类抗生素建议和媒介液单独配伍使用

因此,尽管阑尾炎患者也可用头孢曲松,且其用法用量均正确,但复诊医生更换抗菌药物无任何依据。

曾有报道一位输注头孢配地米的患者20分钟后出现死亡,其实在笔者所在的医院很少甚至几乎看不到抗生素类药物与其他药物同瓶配伍使用的现象。

再看奥硝唑,其用于抗厌氧菌的起始剂量为
0.5~1 g;维持剂量为 0.5 g,q12 h。本方案中的用量明显偏小(注意,bid 和 q12 h 的区别)。而且,奥硝唑的价格比甲硝唑要高很多。此处更换抗菌药物无论从哪方面讲,都找不到任何理由。

与媒介液单独配伍使用应该是大多数医院较普遍的使用方法。鉴于头孢类抗生素其水溶液不稳定,和媒介液单独配伍使用,且在输注头孢类抗生素前输入应使用注射用葡萄糖液、葡萄糖盐水或生理盐水隔幵,防止出现配伍禁忌,使药物失去应有的治疗效果,避免给患者带来不良影响。

2. 加用丁胺卡那霉素?

参考文献:

此外,本方案使用了三代头孢的基础上,还加用了丁胺卡那霉素(阿米卡星),为氨基糖苷类抗菌药物,其抗菌谱为葡萄球菌和革兰阴性杆菌,耳毒性、肾毒性副作用明显,一般不作为首选,仅在重症或单用其他抗菌药物效果不佳时作为联合用药。

[1]
滕月玲.注射用头孢匹胺钠与多种药物存在配伍禁忌[J].护理研究.2007,21(9B):2430.

遗憾的是,该患者病情非但没有加重,而且处于好转之中,加用本品违背联合用药的基本原则,而且可能会对患者造成不必要的伤害。

[2]
武艳.头孢匹胺钠与抑酸制剂存在配伍禁忌[J].护理学报,2006,13(10):53.

3. 静脉给药山莨菪碱?

[3] 邹丽琴.康力安与阿米卡星配伍实验[J].护理研究2007,21(10B):2696

再说说山莨菪碱,其为 M
受体阻断药,用于胃肠绞痛、胆道痉挛,以及急性微循环障碍和有机磷中毒。以往的观点认为,本品在急腹症诊断未明时,不宜轻易使用;但最新的观点认为解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗,此处暂且不论。

[4] 袁志勤.抗力欣和兰苏存在配伍禁忌[J].中国实用护理杂志
,2007,23(1A):71.

然而,为了尽量减少副作用,山莨菪碱的常规用法为肌肉注射,只有在抗休克及有机磷中毒等紧急情况时才采取静脉给药。对该患者采用静脉给药亦不恰当。

[5]
郭颖.头孢匹胺与维生素B6注射液存在配伍禁忌[J].中国民康医学,2007,19(9):823.

再诊医生丙:又换抗菌药?

[6] 吕传法.
头孢类抗生素的临床配伍禁忌[J].中国当代医药.2011.18(18)14-15.

4 月 9
日(D3),患者再次来诊,此时腹痛已大为缓解,只有局部轻压痛,另一医生丙开具处方:

(1)NS 20 mL +头孢地嗪钠 2.0 g 静推
皮试;

(2)5%GS 250 mL +654-2 10 mg
静滴;

(3)5%GS 250 mL +奈替米星 0.2 g
静滴。

更改抗感染方案的问题前文已述,完全没有依据。

头孢地秦为第三代超广谱抗菌药物,对革兰阴性菌有强大的抗菌活性,其强度与头孢曲松相似。在抗菌药物分级管理中,应属于限制使用级或特殊使用级(如果归为特殊使用级,门诊是不允许使用的)。

因此,由头孢曲松更换为头孢地嗪既无治疗上的必要,亦不符合抗菌药物分级管理规定。

奈替米星为氨基糖苷类抗菌药物,抗菌谱与阿米卡星类似。用其替换丁胺卡那霉素没有任何依据。

最后,笔者想用一句话总结:

WHO 统计数据显示,全世界有 1/3
的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。我以前不信,看完本案例,我信了。

编辑 | 干舒蕾

题图 | 站友教科书投稿及合作 | gansl@dxy.cn

参考文献

[1] Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, et al. Practice Guidelines for
Primary Care of Acute Abdomen 2015[J]. J Hepatobiliary Pancreat
Sci,2016,23(1):3-36.

[2] Di Saverio S, Birindelli A, Kelly M D, et al. WSES Jerusalem
guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis[J]. World
J Emerg Surg,2016,11:34.

[3] β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专 β-内酰胺类抗菌药物.
β-内酰胺类抗菌药物/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识 [J].
浙江医学,2016(1):1-8.

[4] 国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)[J].
中国医药生物技术,2015(5):477.

[5] 编写组专家共识. 喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用:
专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志,2009(2):81-88.返回搜狐,查看更多

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